Na het intake gesprek geef ik je een geprinte versie van de behandelovereenkomst mee. Meer over de onderwerpen in deze behandelovereenkomst vind je op de pagina Praktisch. De ondertekende behandelovereenkomst ontvang ik graag van je terug. Hieronder vind je de behandelovereenkomst.
Om je te informeren en een goede samenwerking te waarborgen heb ik een aantal praktische afspraken in deze behandelovereenkomst opgenomen die we samen ondertekenen.
CLIËNT
Naam ___________________________________________________________
Adres ___________________________________________________________
PC en woonplaats ___________________________________________________________
Geboortedatum ___________________________________________________________
Naam en adres huisarts: _________________________________________________________
Naam en adres specialist/therapeut: _______________________________________________
Onderstaande informatie is te vinden op de website van Floortje Schut Haptonomie en/of is in telefonisch contact of tijdens een intakegesprek mondeling besproken:
• De cliënt is op de hoogte van het tarief voor de behandeling en de behandelingsvoorwaarden.
• De cliënt is ervan op de hoogte dat voor kosteloos annuleren van een afspraak deze minstens 24 uur van tevoren afgezegd dient te worden. Bij niet tijdig afzeggen worden er kosten in rekening gebracht. Bij niet verschijnen op de afspraak zonder melding, wordt de afspraak voor 100% doorberekend.
• De cliënt geeft toestemming om de factuur via e-mail als pdf te versturen.
• De cliënt is geïnformeerd over de behandelwijze en is hiermee akkoord.
• De cliënt en de therapeut hebben overeenstemming over het doel van de intake/behandeling en de cliënt is hiermee akkoord.
• De cliënt geeft toestemming voor de behandeling en dossiervorming.
• De cliënt is op de hoogte van de beroepscode waar de therapeut aan is gehouden.
• De cliënt is op de hoogte van de klachtenprocedure en weet deze te vinden op de website.
• De cliënt is op de hoogte van de meldplicht van therapeut in verband met de meldcode huiselijk geweld.
• De cliënt is op de hoogte van de privacyverklaring waar de therapeut aan is gehouden die te lezen is op de website.
• De therapeut is aanspreekbaar op de behandelwijze en het gevoerde beleid.
Datum: Plaats:
Handtekening behandelaar: Handtekening client:
